ΛΙΘΙΑΣΗ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

    

Εικ. 1. παρουσία λίθων σε διάφορα σημεία του ουροποιητικού

Ένα ιδιαίτερα συχνό πρόβλημα που, κάποιες φορές, μπορεί να είναι αρκετά επώδυνο είναι η λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος. Οι πέτρες σχηματίζονται μέσα στο παρέγχυμα των νεφρών, όταν τα άλατα που υπάρχουν μέσα στα ούρα δεν μπορούν να διαλυθούν και συσσωρεύονται το ένα πάνω στο άλλο. Στη συνέχεια, μπορεί να παραμένουν μέσα στο νεφρό και απλά να μεγαλώνει το μέγεθός τους ή να «μεταναστεύσουν» μέσα στο αποχετευτικό σύστημα του ουροποιητικού (πύελος νεφρού, ουρητήρας, ουροδόχος κύστη, ουρήθρα). (Εικ. 1)

Είδη λίθων

Ανάλογα με τη χημική σύσταση διακρίνουμε τα ακόλουθα είδη λίθων:

  • Ασβεστίου: είναι οι πιο συχνοί. Εμφανίζονται σε μεγαλύτερη συχνότητα σε άντρες ηλικίας 20-30 ετών. Το ασβέστιο ενώνεται με άλλες ουσίες, όπως τα οξαλικά και ο φωσφόρος, και σχηματίζει τελικά την πέτρα.
  • Kυστίνης: σχηματίζονται σε άτομα που πάσχουν από κυστινουρία. Αυτή είναι μία κληρονομική νόσος, που προσβάλλει και τα δύο φύλα.
  • Στρουβίτη: σχηματίζονται συνήθως σε γυναίκες που πάσχουν από λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος. Οι λίθοι αυτοί μπορεί να γίνουν πολύ μεγάλοι σε μέγεθος.
  • Ουρικού οξέως: είναι πιο συχνοί στους άντρες παρά στις γυναίκες. Ο κίνδυνος εμφάνισής τους αυξάνει σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία.
  • Πιο σπάνιες μορφές λίθων σχηματίζονται σε ασθενείς που παίρνουν φάρμακα, όπως ακυκλοβίρη, ινδιναβίρη και τριαμτερένη.

Παράγοντες κινδύνου

Ενδογενείς (ιδιοσυγκρασιακοί):

α) Ηλικία (οι λίθοι εμφανίζονται συχνότερα στις ηλικίες μεταξύ 20 και 50 ετών)

β) Φύλο (οι άντρες εμφανίζουν λιθίαση 3 φορές συχνότερα από τις γυναίκες)

γ) Οικογενειακό ιστορικό-κληρονομικότητα (περίπου το 25% των ασθενών με λιθίαση αναφέρουν ότι υπάρχει και άλλο άτομο στην οικογένειά τους με το ίδιο πρόβλημα)

Εξωγενείς (περιβάλλον)

α) Κλιματικές συνθήκες (άνθρωποι που κατοικούν σε θερμά κλίματα έχουν αυξημένες πιθανότητες να αναπτύξουν λίθους)

β) Διατροφή (η κατανάλωση αυξημένης ποσότητας ζωικού λευκώματος και ζωικού λίπους προδιαθέτει στη δημιουργία λίθων, καθώς και η αυξημένη κατανάλωση αλατιού. Σε αντίθεση με ό,τι πιστεύει ο περισσότερος κόσμος, η αυξημένη κατανάλωση ασβεστίου με τις τροφές [γαλακτοκομικά] προδιαθέτει στη δημιουργία λίθων)

γ) Παχυσαρκία (το αυξημένο σωματικό βάρος προδιαθέτει στον σχηματισμό λίθων)

δ) Πρόσληψη υγρών (η κατανάλωση μικρής ποσότητας υγρών, ιδιαίτερα αν είναι λιγότερη από 1,5 λίτρο ημερησίως, αυξάνει την πιθανότητα σχηματισμού λίθων. Ακόμη, η σκληρότητα του νερού της περιοχής σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά λίθων)

ε) Επάγγελμα (άνθρωποι που δουλεύουν σε επαγγέλματα πνευματικής και καθιστικής εργασίας έχουν μεγαλύτερα ποσοστά εμφάνισης λίθων σε σχέση με άτομα που κάνουν χειρωνακτική εργασία)

στ) Φαρμακευτική αγωγή (συγκεκριμένα αντιϋπερτασικά φάρμακα, η λήψη αντιόξινων φαρμάκων, καθώς και θεραπείες σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, όπως οι πάσχοντες από HIV, προδιαθέτουν στη δημιουργία λίθων)

Συμπτωματολογία

Οι άνθρωποι συχνά συσχετίζουν τους λίθους του νεφρού με πόνο. Τα συμπτώματα, ωστόσο, μπορεί να κυμαίνονται από ισχυρό πόνο μέχρι πλήρη απουσία του, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του λίθου: μέγεθος, σχήμα, τοποθεσία. Τα συμπτώματα, λοιπόν, εμφανίζονται, όταν κάποιος λίθος βρεθεί μέσα στον ουρητήρα, με αποτέλεσμα να εμποδίζει τη ροή των ούρων από τους νεφρούς. Το συνηθέστερο σύμπτωμα είναι ο κολικός του νεφρού, ο οποίος είναι ένας έντονος πόνος στην περιοχή των νεφρών, που μπορεί να αντανακλά στην κοιλιά, στην κύστη ή στα έξω γεννητικά όργανα. Ο πόνος, συνήθως, εμφανίζεται ξαφνικά, δεν ανακουφίζεται με την αλλαγή θέσης και, συχνά, συνοδεύεται από τάση για έμετο (ναυτία) ή και έμετο. Υπάρχει, συνήθως, αιματουρία, που είναι μικροσκοπική και ανακαλύπτεται στη γενική ούρων και σπάνια μακροσκοπική, που φαίνεται κατά την ούρηση. Μερικές φορές, που συνυπάρχει ουρολοίμωξη, η λιθίαση μπορεί να παρουσιαστεί με συμπτώματα, όπως ρίγος, πυρετός, κόπωση, δυσουρικά ενοχλήματα και πόνος στην οσφύ. Δεν είναι σπάνιο μία λιθίαση να διαγιγνώσκεται τυχαία σε έναν απεικονιστικό έλεγχο που γίνεται για άλλο λόγο.

Διάγνωση

Το ιστορικό και η κλινική εικόνα είναι συνήθως αρκετά για να θέσουμε τη διάγνωση της λιθίασης. Ο απεικονιστικός έλεγχος με ένα απλό υπερηχογράφημα ή μια ακτινογραφία θα μας βοηθήσει στην εντόπιση του λίθου. Η διαγνωστική ακρίβειά τους, ωστόσο, δεν είναι μεγάλη και πολλές φορές θα καταλήξουμε στην αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό μέσο ή στην αξονική πυελογραφία.

Εργαστηριακός έλεγχος

  • Γενική ανάλυση ούρων: Συνήθως, υπάρχουν ερυθρά αιμοσφαίρια στα ούρα και μερικές φορές και στοιχεία ουρολοίμωξης.
  • Βιοχημική ανάλυση αίματος: Μέτρηση της ουρίας και κρεατινίνης, του ουρικού οξέος και του ασβεστίου του ορού.
  • Παραθορμόνη: Είναι ορμόνη που εκκρίνεται από τους παραθυρεοειδείς αδένες και ελέγχεται σε περιπτώσεις αυξημένου ασβεστίου, καθώς μπορεί να υπάρχει υπερλειτουργία των αδένων ως αίτιο της δημιουργίας λίθων.
  • Συλλογή ούρων 24ώρου: Σκοπός είναι να καθοριστεί η μεταβολική εικόνα του ασθενή για την πιθανή ανεύρεση κάποιας μεταβολικής ανωμαλίας υπεύθυνης για την παραγωγή λίθων.
  • Ανάλυση του λίθου: Γίνεται εφόσον βρεθεί ή αφαιρεθεί ο λίθος σε εξειδικευμένα εργαστήρια, για να ανευρεθεί το είδος του λίθου και να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα για μείωση των πιθανοτήτων υποτροπής και επανεμφάνισης λιθίασης.

Αντιμετώπιση του κολικού

Χρειάζεται ισχυρή αναλγησία, ώστε να ανακουφισθεί ο ασθενής από τον πόνο. Ενέσιμα αντιφλεγμονώδη ή/και οπιοειδή αναλγητικά είναι τα φάρμακα εκλογής. Στη συνέχεια, συνεχίζεται η αγωγή με αντίστοιχα χάπια για 3-4 ημέρες, ενώ ο ασθενής ενθαρρύνεται να καταναλώνει μεγάλες ποσότητες νερού (3-4lt/24ωρο), εκτός από τη φάση του πόνου. Μπορεί να χρειασθεί να προσθέσουμε και ένα αδρενεργικό αναστολέα (φάρμακο για την υπερπλασία του προστάτη), καθώς μελέτες δείχνουν ότι αυξάνει γύρω στο 15% το ποσοστό αυτόματης αποβολής του λίθου από τον ουρητήρα.

Σε ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών θα χρειαστεί άμεση παρέμβαση, όταν:

  • Δεν υφίεται ο πόνος με τη φαρμακευτική αγωγή
  • Η απόφραξη βάζει σε κίνδυνο τη νεφρική λειτουργία
  • Συνυπάρχει ουρολοίμωξη με πυρετό.
Εικ. 2. τοποθέτηση «pig-tail» στο ουροποιητικό

Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί να τοποθετηθεί ένας αυτοσυγκρατούμενος ουρητηρικός καθετήρας (pig-tail). (Εικ. 2). Μέσω της ουρήθρας με ειδικά εργαλεία ο γιατρός φτάνει στην ουροδόχο κύστη, βρίσκει το στόμιο του ουρητήρα και μέσω αυτού προωθεί τον καθετήρα μέχρι το νεφρό. Σε περιπτώσεις όπου αυτό δεν είναι εφικτό, ο καθετήρας τοποθετείται μέσω του δέρματος (διαδερμική νεφροστομία). Αν οι συνθήκες το επιτρέπουν, μπορεί να γίνει στον ίδιο χρόνο και η αφαίρεση του λίθου.

Αντιμετώπιση της λιθίασης

Η απόφαση για το είδος της θεραπείας  εξαρτάται κυρίως από το μέγεθος του λίθου και, κατά δεύτερο λόγο, από την εντόπισή του. Σε ποσοστό 85% περίπου οι λίθοι διαμέτρου μικρότερης των 5 χιλ. αποβάλλονται, συνήθως, αυτόματα. Οι πιθανότητες να περάσουν και να αποβληθούν αυτόματα οι λίθοι αυξάνονται όσο πιο χαμηλά βρίσκονται (δηλαδή όσο είναι πιο κοντά προς την κύστη). Σε περίπτωση μη αυτόματης αποβολής του λίθου, το χρονικό όριο των 4 εβδομάδων θεωρείται ένας λογικός χρόνος αναμονής, αφού ο νεφρός δεν κινδυνεύει κατά το διάστημα αυτό.

Η θεραπεία της ουρολιθίασης, αναλόγως με την περίπτωση και με το είδος του λίθου, μπορεί να είναι :

Εξωσωματική λιθοτριψία (ESWL):  Εμφανίστηκε το 1980 και έφερε αληθινή επανάσταση στην αντιμετώπιση της λιθίασης. Χρησιμοποιούνται κρουστικά κύματα που σπάνε τον λίθο σε μικρότερα κομμάτια, τόσο μικρά ώστε να μπορούν να περάσουν από το

Εικ. 3. μηχάνημα εξωσωματικής λιθοτριψίας

νεφρό αρχικά στον ουρητήρα, στη συνέχεια στην κύστη και τέλος να αποβληθούν.   Είναι  μια διαδικασία που κρατά περίπου 1 ώρα και ο ασθενής πάει σπίτι του αμέσως μετά το τέλος της θεραπείας. Με τη μέθοδο

 

Εικ. 4. τρόπος δράσης της εξωσωματικής λιθοτριψίας

αυτή αντιμετωπίζονται οι περισσότερες πέτρες του νεφρού και του αρχικού τμήματος του ουρητήρα, χωρίς ο ασθενής να υποβληθεί σε κάποιου είδους επέμβαση.  Μπορεί όμως να χρειαστούν περισσότερες από μία συνεδρίες λιθοτριψίας για να σπάσει πλήρως και να αποβληθεί  μια πέτρα. Και πάντα υπάρχει η πιθανότητα κολικού, καθώς κατεβαίνουν τα «θραύσματα».

Ενδοσωματική λιθοτριψία: Έχει ένδειξη σε λίθους του νεφρού και του ουρητήρα. Είναι μέθοδος κατά την οποία ένα μακρύ και λεπτό όργανο, το ουρητηροσκόπιο, προωθείται υπό άμεση όραση διαμέσου της ουρήθρας και της κύστης στον ουρητήρα, μέχρι το σημείο που βρίσκεται ο λίθος. Μέσα από το όργανο αυτό εισάγεται ένας λιθοτρίπτης (laser, υπέρηχος, βαλλιστικός), που θρυμματίζει τον λίθο, αλλά και ειδικές λαβίδες που τον συλλαμβάνουν και τον αφαιρούν. Σε περίπτωση που ο λίθος βρίσκεται στο νεφρό τότε εισάγουμε το εύκαμπτο ουρητροσκόπιο δια μέσω του οποίου πραγματοποιούμε την ίδια διαδικασία χρησιμοποιώντας, βέβαια, το laser ως λιθοτρίπτη. Το ποσοστό επιτυχίας είναι 95%-98%, το ποσοστό επιπλοκών <1% και ο προβλεπόμενος χρόνος νοσηλείας 5-24 ώρες.

Διαδερμική λιθοτριψία: Έχει ένδειξη κυρίως σε λίθους νεφρού μεγαλύτερους από 2.5 εκ., κοραλλιογενείς, σκληρής σύστασης, που είναι ιδιαίτερα ανθεκτικοί στην εξωσωματική λιθοτριψία, καθώς και σε ασθενείς με δυσμορφία του σκελετού τους ή

Εικ. 5. ουρητηροσκόπηση και εύκαμπτη ουρητηρονεφροσκόπηση

μεγάλη παχυσαρκία.  Στη διαδερμική λιθοτριψία δημιουργείται ένα λεπτό τούνελ από την οσφυϊκή χώρα έως το εσωτερικό του νεφρού, διαμέσου του οποίου αφαιρούνται οι λίθοι, αφού πρώτα θρυμματιστούν με το laser ή άλλες πηγές ενέργειας. Το ποσοστό επιτυχίας είναι 95%-98%, το ποσοστό επιπλοκών <2% και ο προβλεπόμενος χρόνος νοσηλείας  2-3 ημέρες.

 

Ανοικτή χειρουργική επέμβαση: Δεν έχει θέση σήμερα στην αντιμετώπιση της λιθίασης του ουροποιητικού, πλην ελαχίστων εξαιρέσεων.

Εικ. 6. διαδερμική νεφρολιθοτριψία

Η σύγχρονη αντιμετώπιση της λιθίασης του ουροποιητικού συστήματος μας επέτρεψε να περάσουμε από τις μεγάλες χειρουργικές τομές και τη μεγάλη νοσηρότητα των προηγούμενων δεκαετιών στην αναίμακτη αντιμετώπιση χωρίς τομές, με μικρή νοσηρότητα και νοσηλεία ολίγων ωρών. Απαιτείται, ωστόσο, μοντέρνος εξοπλισμός και ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό.